E-BOOK SISTEMA DE CONTROLE DE GLOSA!

Glosas Médicas - Conceitos e Aplicações

Primeiro vamos definir glosa.

• Segundo o Michaelis – Moderno Dicionário da Língua Portuguesa (versão eletrônica): 5. (em Direito). Supres­são total ou parcial de uma quantia averbada num es­crito ou numa conta.

• Segundo o Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa: 4. Cancelamento ou recusa, parcial ou total, dum orça­mento, conta, verba, por ilegais ou indevidos.

• Segundo o Novo Dicionário Jurídico Brasileiro, de José Náufel: 1. É a rejeição, total ou parcial, com o conse­qüente cancelamento, de verbas ou parcelas de uma conta ou orçamento.

• Segundo o Mini-Houaiss – Dicionário da Língua Portu­guesa: 2. Parecer negativo; crítica.

• O DENASUS utiliza o seguinte conceito: “É a rejeição total ou parcial de recursos financeiros do SUS, utiliza­dos pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos muni­cípios de forma irregular ou cobrado indevidamente por prestadores de serviço, causando danos aos cofres públicos”.

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No jargão de faturamento de empresas médicas, a glosa é uma solicitação de explicação complementar feita pelo convênio médico/plano de saúde referente a um serviço ou procedimento realizado por um prestador de serviço. (É uma contestação valores de procedimentos médicos).

Normalmente a glosa é utilizada pelos convênios/planos de saúde para não autorizar o pagamento de um determinado procedimento médico. Ela ocorre quando há alguma indicação de erros de preenchimentos das guias/formulários ou por falta de atendimento as peculiaridades exigidas pelos convênios/planos médicos. Em suma, a glosa é a falta de congruência entre o descrito na guia/formulário de atendimento em relação ao exigido pelo convênio médico. Estudos indicam que ocorrem glosas até mesmo no atendimento on-line, feito por cartões magnéticos ou via Internet. Teoricamente a glosa ocorre porque não são seguidos todos os procedimentos básicos no momento do atendimento, preenchimento de formulários e/ou emissão de fatura. Todavia, como logo veremos com mais afinidade, a glosa pode ocorrer por simples má-fé de uma das partes do contrato de prestação de serviços.

Sintetizando o anunciado, se pode afirmar com veemência que a glosa interna é gerada pelo fator humano. É esse o fator determinante na ocorrência dessas perdas de faturamento nas empresas médicas. Com a leitura deste livro, você entenderá isso com bastante facilidade. As glosas têm diversas nomenclaturas e conceituações. Todavia, podem ser classificadas basicamente em administrativas, técnicas e lineares. 

 

Glosas Administrativas

As glosas administrativas são recorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviços, ou ainda, falha no momento da análise de conta do prestador.

As glosas administrativas não estão relacionadas às premissas do tratamento médicos em si, mas à forma como é apresentada a cobrança dos procedimentos, como, por exemplos:

·         Falta de assinatura do usuário ou do médico na Ficha Clínica (FC) ou Relatório de Contas (RC). 

·         Preenchimento incorreto ou incompleto dos campos dos exames, datas de atendimento, identificação do usuário, código do procedimento, etc.

·         Rasuras ou inutilização de campos RC ou FC. 

·         Falta de encaminhamentos a especialidades ou de solicitação de exames complementares.

·         A falta de dados sobre cobertura e carência dos planos, casos de co-participação em especialidades etc.

·         Falta de assinatura e carimbo do profissional;

Como se ver, a origem das glosas administrativas é a desatenção de quem preenche os formulários e guias. Desta forma, se se atentar para uma auditoria diária dos formulários e guias, se reduzirá substancialmente as glosas administrativas.

Como logo veremos com mais detalhes, a auditoria diária dos formulários e guias é um grande aliado no combate eficiente às glosas em empresas médicas. Deixar essa auditoria para posteriori ou fatalmente para o dia do fechamento da fatura é um erro crasso e caro. Quem quer realmente acabar com as glosas precisa atentar que a guia ou formulário ‘ainda quente’ no ato do atendimento é a melhor forma para ser analisado e com isso evitar possíveis erros de preenchimentos e conseqüentemente perdas financeiras.

Glosas Técnicas

 As glosas técnicas são vinculadas à apresentação dos valores de serviços, medicamentos e procedimentos médicos realizados e dados do contrato de serviços. Chama-se de glosa técnica porque os gerentes de contas e faturas dos planos de saúde ou convênios médicos solicitam explicações técnicas sobre os itens faturados, quanto aos seus valores e quantidades e/ou incongruências de códigos do atendimento/aplicações;

Os maiores casos ocorrem nos seguintes itens:

• Valores incorretos em relação à quantidade ou tipo de serviços ou procedimentos.

• Restrições por idade/periodicidade: Idade mínima: estabelece a idade mínima para alguns procedimentos etc.;

• Periodicidade – refere-se ao prazo para novos atendimentos da mesma categoria dos atendimentos anteriores.

• Validade da autorização dos procedimentos – refere-se aos prazos de utilização das autorizações emitidas pelos convênios médicos.

• Validade da indicação da realização dos exames e procedimento – refere-se aos médicos ou especialidade que recebeu a autorização de realização do solicitado junto ao convênio médico.

Pode-se dizer, para efeito didático, que a glosa administrativa ocorre por falta de dados e a glosa técnica por dados errados inseridos nos formulários e guias. Coisas, obviamente, distintas.

 Glosas Lineares

As glosas lineares são recorrentes de uma postura unilateral dos convênios médicos ou planos de saúde que resolvem glosar um percentual ou valor financeiro sobre a fatura, independente do valor total e, sem razões técnicas ou legais para tal atitude.

Normalmente os convênios fazem as glosas lineares reduzindo um percentual (de 5% até 20%) sobre o valor da fatura mensal de um determinado prestador de serviços e simplesmente não pagam essa diferença dentro do período pré-estabelecido em contrato de parcerias.

Em muitos casos, como se destaca em convênios ligados a Seguridade Social dos Estados, os valores glosados na categoria linear jamais são pagos integralmente. Esse é o segundo maior problema referente às glosas em empresas médicas. O primeiro está relacionado às glosas internas (administrativas e técnicas).  

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Diversos estudos técnicos demonstram que internamente 82% das glosas são administrativas e 18% são glosas técnicas. Já a glosa linear, - que tem características extras do prestador de serviço -, ocorre em mais de 62% dos convênios médicos/planos de saúde e até hoje se questiona por que a classe médica não conseguiu extirpar esse mal do seu faturamento.

Normalmente as empresas de prestação de serviços médicos fazem auditoria de contas médicas, com ênfase na recuperação de glosas internas (administrativas e técnicas). Essa atividade visa investigar as propriedades dos gastos e processos de pagamentos, análise de estatísticas, indicadores operacionais e conferência dos sistemas de faturamento das contas médicas e triagem e resolução de glosas. A auditoria de glosa é atividade fundamental para evitar os possíveis erros de anotações que têm a proeminência de gerar glosas. 

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